Mitä eroa on ravintolisällä ja lääkkeellä EU:ssa?

Ravintolisä ja lääke voivat sisältää saman molekyylin, olla samanlaisessa kapselissa ja seistä hyllyillä kahden metrin päässä toisistaan. Euroopan unionissa niitä ei erota vahvuus, laatu eikä vakavuus. Erottava tekijä on oikeudellinen määritelmä, ja se ratkeaa kahdesta asiasta: siitä, millaisena tuote esitetään, ja siitä, mitä se todella tekee elimistössä.

Lyhyt vastaus

EU-oikeudessa ravintolisä on elintarvike. Direktiivi 2002/46/EY määrittelee sen elintarvikkeeksi, jonka tarkoituksena on täydentää tavanomaista ruokavaliota ja joka on ravintoaineiden tai muiden ravitsemuksellisesti tai fysiologisesti vaikuttavien aineiden tiivistetty lähde ja jota myydään annosmuodossa, kuten kapseleina, tabletteina, annospusseina tai tippoina.

Lääke määritellään erikseen, direktiivissä 2001/83/EY, ja sillä on kaksi toisistaan riippumatonta määritelmää. Tuote on lääke, jos se esitetään sellaisena, että sillä on ominaisuuksia sairauden hoitamiseen tai ehkäisemiseen. Se on lääke myös silloin, jos sitä voidaan käyttää elintoimintojen palauttamiseen, korjaamiseen tai muuttamiseen farmakologisen, immunologisen tai metabolisen vaikutuksen avulla taikka lääketieteellisen taudinmäärityksen tekemiseen. Kumpi tahansa määritelmä riittää yksinään.

Raja ei siis ole vahvuusasteikko, jonka alapäässä ovat ravintolisät ja yläpäässä lääkkeet. Kyse on kahdesta luokasta, joilla on kaksi eri määritelmää, ja tuote siirtyy rajan yli sillä hetkellä, kun se täyttää jommankumman lääkkeen määritelmän. Tästä syystä myös elintarvikelainsäädäntö väistyy: asetus (EY) N:o 178/2002 eli yleinen elintarvikeasetus määrittelee elintarvikkeen ja sulkee sitten lääkkeet nimenomaisesti tuon määritelmän ulkopuolelle.

Ensimmäinen ovi: se, mitä tuotteesta sanotaan, voi muuttaa sen oikeudellisen luonteen

Direktiivin 2001/83/EY ensimmäinen määritelmä koskee esittämistapaa. Jos tuote esitetään sellaisena, että sillä on ominaisuuksia ihmisen sairauden hoitamiseen tai ehkäisemiseen, se on lääke riippumatta siitä, mitä se sisältää. Yrttitee, jonka luvataan parantavan tulehduksen, on esittämistapansa perusteella lääke. Sama tee lämpimänä juomana myytynä on elintarvike.

Juuri tämä määritelmä ulottuu markkinointiteksteihin, pakkauksiin, esitteisiin, verkkosivuihin ja käytännössä myös siihen, mitä brändi sanoo sosiaalisessa mediassa. Sen tarkoituksena on suojata ihmisiä tuotteilta, joilla ei ole sitä vaikutusta, jota heidät johdatetaan odottamaan.

Määritelmällä on kuitenkin rajansa. Vuoden 2007 tuomiossaan asiassa C-319/05 unionin tuomioistuin totesi selvästi, ettei kapseli ole tunnustus. Se katsoi, ettei kapselimuoto ole yksinomaan lääkkeiden ominaisuus, koska suurta joukkoa elintarvikkeita myydään tässä muodossa yksinkertaisesti siksi, että ne olisi helpompi niellä, eikä tämä seikka yksin riitä antamaan tuotteelle esittämistapaan perustuvaa lääkkeen asemaa.

Käytännön tulkinta: annosmuoto ei tee tuotteesta lääkettä, mutta sairauspuhe tekee.

Toinen ovi: vaikutuksen on oltava merkittävä, ei pelkästään todellinen

Toinen määritelmä koskee tuotteen vaikutusta, ja juuri siitä kiistellään eniten. Lähes jokainen ravintoaine muuttaa jollakin tavalla jotakin elintoimintoa. Jos se riittäisi, puolet ruokakaupasta olisi apteekki.

Tuomioistuin sulki tämän aukon. Asiassa C-319/05 Saksa oli luokitellut kapselimuotoisen valkosipulivalmisteen lääkkeeksi. Tuomioistuin totesi, että ne fysiologiset vaikutukset, joihin vedottiin, voitiin saada myös nauttimalla 7,4 g valkosipulia elintarvikkeena, ettei valmisteella ollut lisävaikutuksia verrattuna luonnontilaisen valkosipulin syömiseen ja ettei tuotteella, jonka vaikutus ei ylitä kohtuullisena määränä nautitun elintarvikkeen vaikutusta, ole merkittävää vaikutusta aineenvaihduntaan. Saksan katsottiin laiminlyöneen vapaata liikkuvuutta koskevat velvoitteensa.

Samaa logiikkaa terävöitettiin asiassa C-140/07 (Hecht-Pharma, 2009), jossa tuomioistuin katsoi, ettei vaikutukseen perustuva kriteeri saa johtaa siihen, että lääkkeiksi luokitellaan tuotteita, jotka vaikuttavat ihmiskehoon mutta eivät vaikuta merkittävästi aineenvaihduntaan eivätkä siten varsinaisesti muuta sen toimintaa.

Selkokielellä testi kuuluu näin: tekeekö tuote jotain, mitä ruokavalio ei muutenkaan tekisi, ja tekeekö se sen siinä määrin, että sillä on merkitystä. Magnesiumkapseli, joka tuo saman kuin kivennäisainerikas ateria, on elintarvike. Yhdiste, joka muuttaa elintoimintoa tavalla, johon ruoka ei pysty, on matkalla muualle.

Epäselvyyssääntö: kun molemmat sopivat, sovelletaan lääkesäännöksiä

Direktiivin 2001/83/EY 2 artiklan 2 kohdassa on ratkaisusääntö, joka yllättää useimmat. Epäselvissä tapauksissa, joissa tuote voi kuulua sekä lääkkeen määritelmän että muun EU-lainsäädännön soveltamisalaan kuuluvan tuotteen määritelmän piiriin, sovelletaan lääkedirektiivin säännöksiä.

Sääntö on vahva, ja juuri siksi ravintolisien pakkausmerkinnät kuulostavat niin varovaisilta. Tulkinnanvaraisuus ei johda kompromissiin. Se ohjaa automaattisesti tiukempaan sääntelyyn.

Hecht-Pharma myös rajasi tätä sääntöä. Tuomioistuin katsoi, ettei direktiiviä sovelleta tuotteeseen, jonka osalta ei ole tieteellisesti osoitettu, että se on vaikutuksensa perusteella lääke. Epäselvyys tarkoittaa todellista näyttöön perustuvaa epäselvyyttä, ei viranomaisen aavistusta.

Miksi sama tuote voi olla ravintolisä yhdessä maassa ja lääke toisessa

Luokittelua ei ratkaista kertaalleen koko EU:n osalta. Yhdistetyissä asioissa C-211/03 ynnä muut (2005) tuomioistuin vahvisti, että toimivaltaisen kansallisen viranomaisen on ratkaistava asia tapauskohtaisesti ottaen huomioon tuotteen kaikki ominaispiirteet: sen koostumus, sen farmakologiset ominaisuudet siinä määrin kuin ne voidaan tieteen keinoin todeta, sen käyttötapa, sen levityksen laajuus, kuluttajien tuntemus tuotteesta ja sen käyttöön mahdollisesti liittyvät riskit.

Kansalliset viranomaiset voivat painottaa näitä tekijöitä eri tavoin, ja niin ne myös tekevät. Vuoden 2021 katsaus Phytomedicine-lehdessä seurasi tätä viiden laajassa käytössä olevan kasvirohdoksen osalta (mäkikuisma, rohtovirmajuuri, ginkgo, ginseng ja vihreä tee) ja havaitsi, että samoja kasviperäisiä tuotteita myydään eri puolilla EU:ta kasvirohdosvalmisteina, ravintolisinä, kosmetiikkana tai lääkinnällisinä laitteina, ja että oikeudellinen asema vaihtelee maittain. Kirjoittajat kutsuivat tätä yhdenmukaistamisen epäonnistumiseksi ja kiireellisesti korjattavaksi asiaksi.

Melatoniini osoittaa jaon yhden ja saman aineen sisällä. Asetuksella (EU) N:o 432/2012 on hyväksytty elintarvikkeita koskeva terveysväite, jonka mukaan melatoniini lyhentää nukahtamiseen kuluvaa aikaa, kun elintarvike sisältää 1 mg määrällisesti ilmoitettua annosta kohti, sekä aikaerorasitusta koskeva väite 0,5 mg:n annoksella. Samaan aikaan Circadin, depotmuotoinen melatoniinivalmiste, on Euroopan unionissa myyntiluvan saanut lääke. Sama molekyyli, kaksi sääntelyjärjestelmää, joiden ero ratkeaa annoksesta, esittämistavasta ja käyttötarkoituksesta.

Punariisi: selkein raja, jonka EU on vetänyt

Jos haluat yhden konkreettisen esimerkin siitä, miten raja on vedetty julkisesti, se on monakoliini K.

Punariisi on perinteinen fermentoitu elintarvike. Se sisältää myös monakoliini K:ta, joka on laktonimuodossaan identtinen kolesterolia alentavien lääkkeiden vaikuttavan aineen lovastatiinin kanssa, kuten komissio kirjasi asiasta säätäessään.

EFSA katsoi, että ravintolisinä käytettävät punariisin monakoliinit aiheuttavat merkittävän turvallisuushuolen 10 mg:n vuorokausiannoksella, ja se kirjasi yksittäisiä tapauksia vakavista haittavaikutuksista jo 3 mg:n vuorokausiannoksilla, joita oli käytetty kahdesta viikosta yhteen vuoteen. Näihin kuului rabdomyolyysiä, hepatiittia ja ihosairauksia, jotka vaativat sairaalahoitoa. Viranomainen ei kyennyt määrittämään vuorokausiannosta, joka ei aiheuta huolta.

Komission asetuksella (EU) 2022/860 kiellettiin sen vuoksi punariisin monakoliinien käyttö elintarvikkeissa 3 mg:n tai sitä suuremmalla vuorokausiannoksella. Elintarvikeryhmää ei kielletty. Kiellettiin annos, jolla se alkaa käyttäytyä statiinin tavoin.

Siinä on raja yhden tuotteen sisällä: perinteinen elintarvike yhdellä annoksella, lääkkeen vaikuttava aine toisella.

Mitä tämä tarkoittaa ravintolisän pakkausmerkintöjen sanoille

Kun tuote on rajan elintarvikepuolella, siitä seuraa kolme asiaa, ja yhdessä ne selittävät lähes jokaisen oudon lauseen, jonka olet lukenut ravintolisäpakkauksesta.

• Ei sairauspuhetta lainkaan. Direktiivin 2002/46/EY 6 artiklan 2 kohdan mukaan pakkausmerkinnöissä, esillepanossa ja mainonnassa ei saa esittää, että ravintolisillä olisi ominaisuus ehkäistä, hoitaa tai parantaa ihmisen sairauksia, eikä viitata tällaisiin ominaisuuksiin. Ei ilmauksia kuten "voi auttaa", ei vihjauksia eikä mainintoja asiakasarvosteluissa.
• Vain ennalta hyväksyttyjä terveysväitteitä. Asetuksen (EY) N:o 1924/2006 mukaan terveysväite on mikä tahansa väite, joka toteaa, esittää tai antaa ymmärtää, että elintarvikkeen tai sen ainesosan ja terveyden välillä on yhteys, ja 10 artiklan 1 kohta kieltää terveysväitteet, elleivät ne ole hyväksyttyjä ja EU:n luettelossa. Siksi ravintolisien teksteissä toistuvat jäykät ilmaukset, kuten "auttaa vähentämään väsymystä ja uupumusta", luontevamman kielen sijaan. Sanamuoto itsessään on se hyväksyntä. Kapea poikkeus koskee sairauden riskin vähentämistä koskevia väitteitä 14 artiklan nojalla, mutta myös ne on hyväksyttävä erikseen, ja niiden yhteydessä on mainittava, että sairaudella on useita riskitekijöitä.
• Kiinteät pakolliset merkinnät. Direktiivin 6 artiklan 3 kohta edellyttää mainitsemaan ravintoaineiden tai aineiden ryhmät, päivittäin suositellun annoksen, varoituksen olla ylittämättä tätä annosta, maininnan siitä, ettei ravintolisä korvaa monipuolista ruokavaliota, sekä maininnan tuotteen säilyttämisestä pienten lasten ulottumattomissa. Nämä lauseet eivät ole brändin varovaisuutta. Ne ovat lakia.

Kirjoitimme rinnakkaisartikkelin siitä, mitkä pakkausmerkintöjen sanat on määritelty laissa ja mitkä ovat pelkkää markkinointia, artikkelissa mitkä ravintolisän pakkausmerkintöjen sanat on määritelty laissa, ja siitä, miten prosenttisaraketta luetaan, artikkelissa mitä %NRV oikeasti tarkoittaa.

Mitä elintarvikepuolen ei tarvitse osoittaa

Rehellisen vastauksen toinen puoli on se, mitä ravintolisän ei tarvitse todistaa. Lääke pääsee markkinoille myyntiluvan kautta, jossa arvioidaan laatu, turvallisuus ja teho ilmoitetun käyttöaiheen osalta. Ravintolisä ei käy läpi tätä menettelyä. Se saatetaan markkinoille yleisen elintarvikelainsäädännön nojalla, ja toimija vastaa sen turvallisuudesta ja vaatimustenmukaisuudesta, kun taas jäsenvaltiot ylläpitävät ilmoitusmenettelyjä.

Kasveille on olemassa keskitie. Euroopan lääkevirasto kuvaa perinteisen käytön rekisteröinnin direktiivin 2001/83/EY 16 a artiklan 1 kohdan nojalla. Siinä ei vaadita uusia kliinisiä tutkimuksia, kunhan riittävät turvallisuustiedot ja uskottava teho osoitetaan, ja tuotteen on täytynyt olla käytössä vähintään 30 vuoden ajan, josta vähintään 15 vuotta EU:n alueella. Kasviperäinen tuote ei siis ole automaattisesti ravintolisä. Se voi olla rekisteröity perinteinen kasvirohdosvalmiste, ja tuo rekisteröinti on todellinen sääntelyllinen asema, ei markkinointifraasi.

Mikään tästä ei tee ravintolisistä laadultaan heikompia. Se tarkoittaa, että todistustaakka sijaitsee eri paikassa, ja juuri siksi dokumentaatiolla on elintarvikepuolella merkitystä. Kävimme läpi, mitä laboratoriotodistus voi ja mitä se ei voi osoittaa, artikkelissa mitä analyysitodistus oikeasti todistaa.

Missä oma hyllymme sijaitsee, rehellisesti sanottuna

Valikoimamme asettuu rajan molemmin puolin tarkoituksella, ja pakkausmerkinnät kertovat sen.

Suurin osa myymistämme tuotteista on yksiselitteisesti elintarvikkeita. Magnesium 7-in-1, bioaktiivinen B-kompleksi, sinkkipikolinaatti ja kreatiinimonohydraatti kantavat pakkauksessaan merkinnän "ravintolisä", päivittäin suositellun annoksen, varoituksen olla ylittämättä sitä, maininnan siitä, ettei tuote korvaa monipuolista ruokavaliota, ja maininnan säilyttämisestä lasten ulottumattomissa, koska 6 artiklan 3 kohta edellyttää niitä. Niiden hyötylauseet ovat peräisin EU:n hyväksyttyjen väitteiden luettelosta, eivät meidän tekstintekijöiltämme: magnesium edistää lihasten normaalia toimintaa ja magnesium edistää hermoston normaalia toimintaa, kreatiini parantaa fyysistä suorituskykyä peräkkäisissä lyhytkestoisissa ja korkeatehoisissa harjoituksissa, sinkki edistää immuunijärjestelmän normaalia toimintaa. Yksi oikaisu omasta hyllystämme: magnesiumsivullamme on tällä hetkellä tiivistetty lause eikä näitä kahta hyväksyttyä lausetta kokonaisuudessaan. Uudelleenmuotoilu on sallittua silloin, kun merkitys pysyy lukijalle samana, mutta tiivistetty lause ei ole lainaus, joten pidä edellä esitettyä hyväksyttyä sanamuotoa viitekohtana.

Kaksi sivustomme tuotetta ei ole lainkaan elintarvikkeita. Metyleenisiniliuoksemme ja litiumorotaatti on merkitty omin sanoin tuotesivuillamme siten, että ne eivät ole elintarvike, eivät ravintolisä eivätkä lääke, vaan ne toimitetaan laboratorio- ja tutkimustarvikkeina eikä niitä ole tarkoitettu ihmisravinnoksi. Kyse ei ole varmuuden vuoksi lisätystä vastuuvapauslausekkeesta. Kyse on luokittelusta. Näillä aineilla ei ole EU:ssa elintarvikkeen asemaa, joten niiden kutsuminen ravintolisiksi olisi juuri se virhe, josta tämä artikkeli kertoo.

Jos joskus näet meidän kuvaavan ravintolisää sellaiseksi, että se hoitaa, ehkäisee tai parantaa jotakin, se on virhe, josta kannattaa kirjoittaa meille. 6 artiklan 2 kohdan nojalla se ei olisi sallittua, olipa se totta tai ei.

Usein kysytyt kysymykset

Onko ravintolisä vain lääkkeen heikompi versio?

Ei. Kyseessä ovat erilliset oikeudelliset luokat, joilla on erilliset määritelmät. Ravintolisä on direktiivin 2002/46/EY mukainen annosmuotoinen elintarvike. Lääke määritellään direktiivissä 2001/83/EY esittämistavan tai merkittävän farmakologisen, immunologisen tai metabolisen vaikutuksen perusteella. Annos ei yksin ratkaise asiaa, eikä elintarvikkeesta lääkkeeseen johda mitään yksinkertaista vahvuusporrasta. Annos ei kuitenkaan ole merkityksetön: direktiivin 2001/83/EY vaikutukseen perustuva määritelmä nojaa siihen, mihin tuote kykenee vaikuttavien aineidensa pitoisuuden perusteella, ja juuri näin sitä luetaan asiassa C-140/07. Tämän vuoksi 3 mg monakoliini K:ta annosta kohti merkitsee nykyään rajaa.

Miksi ravintolisän pakkauksessa ei voi yksinkertaisesti kertoa, mitä ravintoaine tekee?

Koska asetus (EY) N:o 1924/2006 kieltää terveysväitteet, elleivät ne ole hyväksyttyjä ja lisättyjä EU:n luetteloon, ja käyttää saa vain hyväksyttyä sanamuotoa. Kaikki sairauden ehkäisemistä, hoitamista tai parantamista koskeva on ravintolisissä erikseen kielletty direktiivin 2002/46/EY 6 artiklan 2 kohdan nojalla.

Voiko jokin olla ravintolisä Espanjassa ja lääke Saksassa?

Kyllä, ja niin myös tapahtuu. Luokittelu on kansallinen päätös, joka tehdään tapauskohtaisesti koostumuksen, farmakologisten ominaisuuksien, käyttötavan, levityksen laajuuden, kuluttajien tuntemuksen ja riskin perusteella, kuten tuomioistuin esitti yhdistetyissä asioissa C-211/03 ynnä muut. Vuoden 2021 katsaus Phytomedicine-lehdessä dokumentoi, että samoja kasvirohdoksia myydään eri puolilla EU:ta eri luokissa eri maissa.

Tarkoittaako "farmaseuttinen laatu" tai "laboratoriotestattu", että tuote on lääke?

Ei. Kumpikaan ilmaus ei ole oikeudellinen luokittelu. Puhtaus ja testaus kuvaavat, miten aine on valmistettu ja tarkastettu. Luokittelu riippuu esittämistavasta ja fysiologisesta vaikutuksesta. Juuri tästä syystä nimesimme oman metyleenisinituotteemme uudelleen laboratoriolaatuiseksi: vanhempi sanamuoto antoi ymmärtää asemaa, jota tuotteella ei ole.

Jos tuotteella on todellinen vaikutus, eikö sen pitäisi olla lääke?

Ei välttämättä. Tuomioistuin on katsonut, ettei vaikutus yksin riitä. Valkosipulitapauksessa valmisteen vaikutukset eivät olleet suurempia kuin kohtuullisen valkosipulimäärän syömisen vaikutukset, ja Hecht-Pharma-asiassa tuomioistuin totesi, ettei tuotteita, jotka vaikuttavat elimistöön mutta eivät vaikuta merkittävästi aineenvaihduntaan, tule luokitella vaikutuksensa perusteella lääkkeiksi.

Ovatko kasviperäiset tuotteet aina ravintolisiä?

Ei. Samaa kasvia voidaan myydä ravintolisänä, vakiintuneeseen lääkkeelliseen käyttöön perustuvana kasvirohdosvalmisteena tai rekisteröitynä perinteisenä kasvirohdosvalmisteena direktiivin 2001/83/EY 16 a artiklan 1 kohdan nojalla, mikä edellyttää vähintään 30 vuoden käyttöä, josta 15 vuotta EU:n alueella. Se, mikä näistä pätee, riippuu tuotteesta, väitteestä ja maasta.

Yhteenveto

Raja ravintolisän ja lääkkeen välillä vedetään EU:ssa kahdesti: kerran sen kautta, mitä tuotteesta väitetään, ja kerran sen kautta, mitä se mitattavasti tekee. Väitä tuotteen vaikuttavan sairauteen, ja olet esittämistapasi perusteella lääke. Vaikuta elimistöön merkittävästi enemmän kuin ruoka, ja olet vaikutuksesi perusteella lääke. Todellisessa epäselvyydessä lääkesäännöt voittavat.

Siksi ravintolisien pakkausmerkinnät ovat sellaisia kuin ovat, siksi sama aine voi olla elintarvike yhdessä maassa ja reseptilääke toisaalla, ja siksi 3 mg monakoliini K:ta annosta kohti on nyt ero fermentoidun riisituotteen ja statiiniannoksen välillä. Kun luet pakkausmerkintää tämä raja mielessäsi, saat selville enemmän siitä, mitä tuote saa olla, kuin mistään pakkauksen etupuolen sanasta.

Lähteet

1. Direktiivi 2001/83/EY ihmisille tarkoitettuja lääkkeitä koskevista yhteisön säännöistä, konsolidoitu teksti, 1 artiklan 2 kohta, 2 artiklan 2 kohta ja 16 a artikla. Euroopan unioni, 2001 (konsolidoitu 2022).
2. Direktiivi 2002/46/EY ravintolisistä, konsolidoitu teksti, 2 ja 6 artikla. Euroopan unioni, 2002 (konsolidoitu 2017).
3. Asetus (EY) N:o 178/2002, yleinen elintarvikeasetus, elintarvikkeen määritelmä 2 artiklassa. Euroopan unioni, 2002 (konsolidoitu 2024).
4. Asetus (EY) N:o 1924/2006 elintarvikkeita koskevista ravitsemus- ja terveysväitteistä, 2, 10 ja 14 artikla. Euroopan unioni, 2006 (konsolidoitu 2014).
5. Komission asetus (EU) N:o 432/2012 sallittujen terveysväitteiden luettelon vahvistamisesta, melatoniinia koskevat kohdat. Euroopan komissio, 2012.
6. Komission asetus (EU) 2022/860 asetuksen (EY) N:o 1925/2006 liitteen III muuttamisesta punariisin monakoliinien osalta. Euroopan komissio, 2022.
7. Unionin tuomioistuimen tuomio 15. marraskuuta 2007, asia C-319/05, komissio vastaan Saksa (kapselimuotoinen valkosipulivalmiste). Euroopan unionin tuomioistuin, 2007.
8. Unionin tuomioistuimen tuomio 15. tammikuuta 2009, asia C-140/07, Hecht-Pharma GmbH vastaan Staatliches Gewerbeaufsichtsamt Lüneburg. Euroopan unionin tuomioistuin, 2009.
9. Unionin tuomioistuimen tuomio 9. kesäkuuta 2005, yhdistetyt asiat C-211/03, C-299/03 ja C-316/03 asiaan C-318/03 saakka, HLH Warenvertrieb ja Orthica. Euroopan unionin tuomioistuin, 2005.
10. Kasvirohdosvalmisteet ja niiden sääntelypolut, mukaan lukien perinteisen käytön rekisteröinti. Euroopan lääkevirasto.
11. Circadin (melatoniini), Euroopan julkinen arviointilausunto. Euroopan lääkevirasto.
12. Ravintolisät. Euroopan komissio, terveyden ja elintarviketurvallisuuden pääosasto.
13. Bilia AR, Costa MDC. Medicinal plants and their preparations in the European market: why has the harmonization failed? The cases of St. John's wort, valerian, ginkgo, ginseng, and green tea. Phytomedicine. 2021;81:153421. PMID 33291029.