Hvilke næringsstoffer optages dårligere, når man bliver ældre?

Fire ting ændrer sig målbart med alderen: frigivelsen af vitamin B12 fra maden, den andel af calcium tarmen optager, den mængde vitamin D huden kan danne ud fra sollys, og hvor meget protein et enkelt måltid skal indeholde, før det stimulerer musklen fuldt ud. Zinkoptagelsen falder også, dog mindre end de rå tal antyder. Næsten alt andet optages omtrent lige så godt ved 75 som ved 25. Og den største af de ændringer, den om B12, rummer en detalje, som afgør, hvad du faktisk bør gøre: det er det B12, der er bundet til protein i maden, som svigter, ikke det krystallinske B12 i et kosttilskud eller en beriget fødevare.

Først en korrektion: alder er ikke et malabsorptionssyndrom

Den populære udgave af emnet siger, at fordøjelsen efter 50 stille og roligt holder op med at virke, og at du må kompensere med mere af alting. Den kliniske litteratur siger noget snævrere. En oversigtsartikel om malabsorption i tarmen hos ældre patienter konkluderede, at malabsorption i denne gruppe er sjælden, og at de fysiologiske ændringer, der kan tilskrives selve aldringen, er begrænset til calcium og muligvis zink og magnesium. Det, der faktisk giver reelle optagelsesproblemer, er en række identificerbare tilstande, som simpelthen bliver hyppigere med alderen: atrofisk gastritis, bakteriel overvækst i tyndtarmen, bugspytkirtelinsufficiens, cøliaki og langvarig medicinsk behandling.

Den skelnen betyder mere, end den lyder til. Aldring kan ikke behandles. Atrofisk gastritis, en bakteriel overvækst eller en virkning af medicin kan identificeres og håndteres. At afskrive en lav blodværdi som »bare alderen« er præcis sådan, en behandlelig årsag forbliver uundersøgt i årevis. Specialistoversigten om cobalamin og aldring siger det samme i én sætning: nedsat optagelse bør ikke betragtes som en naturlig følge af aldring.

Vitamin B12: den ene store, veldokumenterede ændring

B12 er det klareste tilfælde, og tallene er konsistente på tværs af årtier og lande.

Blandt 359 personer i alderen 60 til 99 år blev et forhold mellem pepsinogen I og pepsinogen II under 2,9, som er markøren for atrofisk gastritis i den syreproducerende mavesækslimhinde, fundet hos 31,5 %, og forekomsten steg signifikant med alderen. Inden for den gruppe blev lavt serum-B12, forhøjet gastrin og blodmangel alle hyppigere, jo mere alvorlig gastritten var.

En klinisk oversigtsartikel satte forekomsten af mangel til over 20 % af ældre og tilskrev mere end 60 % af tilfældene malabsorption af fødevarebundet cobalamin, mens klassisk perniciøs anæmi kun stod for 15 % til 20 %. I en finsk befolkningsundersøgelse af 1.048 personer i alderen 65 til 100 år opfyldte 9,5 % en laboratoriedefinition af mangel, 6,1 % havde et total-B12 under 150 pmol/l, og yderligere 32 % lå i grænseområdet 150 til 250 pmol/l. At være 75 år eller ældre fordoblede omtrent oddsene. Forfatterne kunne ikke finde en risikogruppe, der var snæver nok til selektiv screening, hvilket er en høflig måde at sige på, at man ikke kan se det på folk.

Hvorfor B12 fra mad svigter, mens B12 fra tilskud ikke gør

B12 i mad kommer bundet til protein. Mavesyre og pepsin skal frigøre det, før intrinsic factor kan opsamle det længere nede. Atrofisk gastritis sætter syre- og pepsintrinnet ud af spil, så vitaminet bliver siddende på proteinet i maden og passerer igennem. Intrinsic factor, længere nede i kæden, virker som regel stadig. Det er mekanismen bag udtrykket malabsorption af fødevarebundet cobalamin.

Det krystallinske B12 i et kosttilskud eller en beriget fødevare er ikke bundet til noget protein, så det springer netop det trin over, som er svigtet. Derfor virker B12 taget gennem munden i præcis den gruppe, hvis mavesæk ikke længere frigør det fra et måltid: en gennemgang af tre randomiserede forsøg, en Cochrane-oversigt og fem prospektive kohorter fandt, at oralt cobalamin var tilstrækkeligt til at rette en mangel op, også ved malabsorption af fødevarebundet cobalamin. Det er et af de sjældne tilfælde, hvor tilskudsformen løser et bestemt mekanisk problem i stedet for blot at supplere kosten.

Vores Bioactive Vitamin B-Complex leverer alle otte B-vitaminer i deres aktive coenzymformer, med B12 som methylcobalamin, der er krystallinsk og derfor ikke afhængigt af frigivelsestrinnet i maden. Vitamin B12 bidrager til normal dannelse af røde blodlegemer, og B-vitaminerne bidrager til et normalt energistofskifte og til at mindske træthed og udmattelse. Vil du have forskellen mellem selve B12-formerne, har vi skrevet om den for sig i methylcobalamin kontra cyanocobalamin.

Ofte er det medicinen, ikke fødselsdagen

To af de mest almindelige langvarige recepter hos ældre påvirker B12, og begge virkninger er gjort op i tal.

I et case-kontrol-studie af 25.956 personer med en ny diagnose af B12-mangel sammenlignet med 184.199 uden gav to år eller mere med protonpumpehæmmere et oddsratio på 1,65, og to år eller mere med H2-blokkere gav 1,25. Højere doser fulgtes med højere odds, 1,95 over 1,5 tabletter om dagen mod 1,63 under 0,75. Det er observationelt, så confounding er mulig, men dosis-respons-sammenhængen gør tilfældighed til en svagere forklaring.

Metformin har et randomiseret svar. Hos 390 personer med type 2-diabetes i insulinbehandling sænkede 850 mg metformin tre gange dagligt i 4,3 år B12 med 19 % i forhold til placebo og øgede den absolutte risiko for mangel med 7,2 procentpoint, et number needed to harm på omkring 14 personer over de 4,3 år. Forsøgets forfattere anbefalede regelmæssig måling af B12 under langvarig metforminbehandling.

Ingen af de to fund er en grund til at stoppe et lægeordineret præparat. De er en grund til at få værdien målt, og det er en samtale med din læge og ikke noget, en tilskudsetiket kan afgøre for dig.

Calcium: et reelt, målbart fald

Det bedste datasæt her kommer fra 526 optagelsesundersøgelser hos 189 kvinder, undersøgt gentagne gange over 17 år under indlagte metaboliske forhold. To ting faldt ud af det. Optagelseseffektiviteten falder med omkring 0,0021 pr. leveår, og der er et separat engangsfald på omkring 0,022 ved tabet af østrogen i overgangsalderen.

Regn efter, og det ærlige billede træder frem. Mellem 30 og 70 er det 40 år med 0,0021, altså omkring 0,084, plus overgangsalderens trin på 0,022: et fald på omkring 0,10 i den andel af calcium, der optages. I samme datasæt gik optagelsesandelen fra omkring 0,45 ved meget lave indtag omkring 200 mg om dagen ned til omkring 0,15 over 2.000 mg om dagen, fordi tarmen kompenserer, når indtaget er lavt. Et fald på 0,10 målt mod andele i det interval er en betydelig bid, ikke en afrundingsfejl. To ærlighedsnoter: undersøgelsen var lavet på midaldrende kvinder, så at strække regressionen til 80-årsalderen er min ekstrapolation og ikke deres fund, og spændet i optagelsesevne mellem enkeltpersoner var meget bredt på alle indtagsniveauer.

Mekanismen er ikke afklaret. Da calciumoptagelsen blev sammenlignet hos 59 kvinder i alderen 25 til 35 år og 41 kvinder i alderen 65 til 83 år, var optagelsen lavere i den ældre gruppe, men hverken serum 1,25 dihydroxyvitamin D eller koncentrationen af vitamin D-receptoren i tarmen adskilte sig mellem dem. Forfatterne konkluderede, at faldet ikke kan forklares med tab af receptorer, og at andre faktorer, som endnu ikke er forstået, er ansvarlige.

Vi sælger ikke calcium, og dette er ikke et vink om at købe et calciumtilskud. Calcium fra kosten kombineret med tilstrækkelig vitamin D-status er den gængse tilgang, og højere calciumindtag optages alligevel mindre effektivt.

Vitamin D: ændringen sidder i huden, ikke i tarmen

Ældre hud optager vitamin D fra kosten fint. Det, der falder, er produktionen. Hudprøver fra personer i alderen 8 til 92 år viste et aldersafhængigt fald i 7-dehydrocholesterol i overhuden, det forstadie som den ultraviolette reaktion arbejder på, og bestrålede prøver fra to personer på 77 og 82 år dannede mere end dobbelt så lidt previtamin D3 som prøver fra personer på 8 og 18 år.

Brug tjeklisten fra vores artikel om at vurdere en undersøgelse, og du vil bemærke, at sammenligningen af bestrålede prøver hviler på en håndfuld hudprøver og ikke på en befolkning. Den er stadig det mekanistiske holdepunkt, alle henviser til, og den stemmer med det åbenlyse adfærdsmæssige forhold, som forfatterne fremhæver: ældre, der er afhængige af sollys, blotter ofte kun et lille hudareal, og ikke ret tit. Kombiner mindre forstadie med mindre eksponering og mindre tid udendørs, og du har et forsyningsproblem, i et land hvor vintersolen i forvejen er for svag til at danne noget som helst, hvilket vi behandlede i hvor meget vitamin D du har brug for om sommeren kontra om vinteren.

Vores Vitamin D3 + K2 Drops indeholder 5000 IU (125 ug) D3 med 120 ug vitamin K2 som MK-7 i en base af MCT-olie, taget som 0,25 ml hver tredje dag, ikke dagligt. Vitamin D bidrager til normal optagelse og udnyttelse af calcium, til at vedligeholde normale knogler og til immunsystemets normale funktion, og vitamin K bidrager til at vedligeholde normale knogler. Ved denne styrke må den angivne daglige indtagelse ikke overskrides, og tager du blodfortyndende medicin, er vitamin K et spørgsmål til din læge, før du begynder.

Zink: mindre end overskriftstallet

I et 12 ugers studie på metabolisk afdeling med stabile isotoper var zinkoptagelsen i gennemsnit 17 % hos ældre mænd mod 31 % hos unge mænd på den samme kost med 15 mg om dagen. Læser du kun den sætning, ligner zink en krise. Læser du resten, blødes det op: zinkbalancen adskilte sig ikke mellem grupperne, og de endogene zinktab var lavere hos de ældre mænd. Forfatterne tilbød to læsninger, at den lavere optagelse afspejler et lavere behov for optaget zink, eller at den mindre effektive optagelse i sig selv reducerer tabene. Seks mænd pr. gruppe, så dette er et mekanismestudie og ikke et estimat for en befolkning.

Vores Zinc Picolinate Capsules giver 30 mg elementært zink pr. kapsel. Zink bidrager til immunsystemets normale funktion, til normal DNA-syntese og til at beskytte cellerne mod oxidativt stress. Zink konkurrerer også med kobber om optagelsen, så en høj dosis taget i det uendelige er værd at drøfte med en behandler frem for at vælge som standard.

Protein: ikke optagelse, men en højere tærskel

Protein er det, folk tager fejl af i begge retninger. Ældre fordøjer og optager protein. Det, der ændrer sig, er hvor meget et enkelt måltid skal indeholde, før musklen svarer fuldt.

Samlede dosis-respons-data hos raske mænd viste, at muskelproteinsyntesen nåede sit plateau ved omkring 0,40 g pr. kg kropsvægt pr. måltid hos mænd omkring 71 år mod omkring 0,24 g pr. kg hos mænd omkring 22 år. For en person på 80 kg er det cirka 32 g ad gangen mod 19 g. Konfidensintervallet på tallet for de ældre var bredt, plus/minus 0,19, og analysen var retrospektiv på tværs af flere studier, så tag det som en retning frem for en recept.

Tarmen er ikke flaskehalsen. Da unge og ældre forsøgspersoner drak en blanding af aminosyrer, udtrak den ældre gruppe signifikant mere af den ved første passage gennem det splankniske væv, men muskelproteinsyntesen og nettobalancen steg lige så meget som hos den unge gruppe. Mere skummes af undervejs, og musklen svarer stadig, når måltidet er stort nok.

Vi sælger ikke proteinpulver, og det fornuftige svar her er mad: en rigtig portion protein til hvert hovedmåltid frem for det meste af dagens protein til aftensmaden.

Hvad der ændrer sig mindre, end folk påstår

Mavesyre og mineraler. Sætningen om, at lav mavesyre ødelægger optagelsen af mineraler, gentages overalt, også i en ældre artikel på denne blog, og den er ikke godt underbygget for mineraler. Da raske voksne fik omeprazol, indtil den fastende pH-værdi i mavesækken gik fra 1,8 til 5,8, ændrede nettooptagelsen af calcium, fosfor, magnesium og zink fra et standardmåltid sig ikke. Tretten personer og kortvarig dosering, så det afgør ikke langvarig brug, og det modsiger slet ikke fundene om B12, fordi B12 afhænger af syre og pepsin for at blive skåret fri af protein, mens disse mineraler ikke gør. Vi retter vores egen ældre formulering frem for at forsvare den.

Jern. Jernmangel er almindelig hos ældre, men en gennemgang af 138 artikler om jernstatus i denne gruppe rammer det, som en kliniker ville: mangel og blodmangel hos en ældre person er ofte tegn på underliggende sygdom og bør undersøges, og selv grænseværdierne for at stille diagnosen hos ældre mænd og kvinder er der ikke enighed om. Blodtab, inflammation og nyrefunktion driver langt mere af det, end optagelseseffektiviteten gør. Efter overgangsalderen falder jernbehovet i stedet for at stige. Jern er det klareste eksempel på et næringsstof, hvor det rigtige svar på et lavt tal er en læge og ikke et køb, og derfor sælger vi det ikke.

De fleste vandopløselige vitaminer. Ud over B12 er dokumentationen for et generelt aldersbetinget fald i optagelsen tynd. Hvor ældre kommer til kort, er den sædvanlige årsag, at de spiser mindre i alt, ikke at de trækker mindre ud af det, de spiser.

Hvad du så skal bruge det til

1. Behandl B12 som det vigtigste, og få det målt. Total-B12 alene er et groft redskab; det finske studie havde brug for holotranscobalamin og homocystein for at klassificere grænseområdet, og omkring en tredjedel af deltagerne lå i det område. Spørg din læge, hvad der skal måles.
2. Tager du en protonpumpehæmmer eller metformin i lang tid, så få tjekket B12 med jævne mellemrum. Det er forsøgsforfatternes egen anbefaling, ikke vores.
3. Vælg krystallinsk B12. Et kosttilskud eller en beriget fødevare springer det frigivelsestrin over, der svigter. Det er det ene sted, hvor formen faktisk retter mekanismen.
4. Fordel proteinet over måltiderne frem for at læsse det på aftensmaden, og gør hvert hovedmåltid til en rigtig portion.
5. Hold vitamin D-status dækket gennem vinteren, da vejen gennem huden er svagere i begge ender, mindre forstadie og mindre eksponering.
6. Køb ikke calcium eller jern på baggrund af en artikel. Begge dele besvares af en blodprøve og en gennemgang af kosten, og jern kan i særdeleshed pege på noget, der skal undersøges.

Ofte stillede spørgsmål

Optager man virkelig mindre af alting, når man bliver ældre?

Nej. De ændringer, der kan tilskrives selve aldringen, er snævre: calcium og muligvis zink og magnesium, plus vitamin B12, når der er atrofisk gastritis. De fleste næringsstoffer optages med nogenlunde samme effektivitet gennem hele voksenlivet. Hvor ældre kommer til kort, forklarer et lavere samlet fødeindtag og bestemte sygdomme mere end optagelsen gør.

Hvorfor kan ældre optage B12 fra et kosttilskud, men ikke fra mad?

B12 i mad er bundet til protein og skal frigøres af mavesyre og pepsin. Atrofisk gastritis fjerner det trin. B12 i kosttilskud og berigede fødevarer er krystallinsk og ubundet, så det afhænger ikke af det trin og optages stadig.

Betyder det, at jeg får B12-mangel, hvis jeg tager en protonpumpehæmmer?

Ikke nødvendigvis. To år eller mere med brug var forbundet med et oddsratio på 1,65 for mangel i et stort case-kontrol-studie, og højere ved højere doser. Det er en øget risiko i en befolkning, ikke en vished for dig, og det er en grund til at få værdien målt frem for selv at stoppe et lægeordineret præparat.

Bør alle over 50 tage et B12-tilskud?

Ikke automatisk. Forekomsten af mangel i ældre befolkninger ligger over 20 % i nogle kliniske oversigter, hvilket også betyder, at de fleste ikke har mangel. En måling fortæller dig, hvilken gruppe du tilhører, og til forskel fra gætteriet koster den dig én konsultation.

Forhindrer lav mavesyre mig i at optage mineraler?

Det direkte forsøg understøtter ikke den generelle udgave. At hæve pH-værdien i mavesækken med omeprazol ændrede ikke nettooptagelsen af calcium, fosfor, magnesium eller zink fra et måltid hos raske voksne. Syre betyder derimod meget for at frigøre B12 fra protein i maden, og det er en anden mekanisme.

Har ældre brug for mere protein pr. måltid?

Dosis-respons-dokumentationen peger den vej: muskelproteinsyntesen nåede sit plateau ved omkring 0,40 g pr. kg kropsvægt pr. måltid hos ældre mænd mod omkring 0,24 g pr. kg hos yngre mænd. Estimatet er upræcist og stammer fra en samlet genanalyse, så brug det som en retning, altså en ordentlig portion til hvert hovedmåltid, frem for et mål ned til grammet.

Kort fortalt

Aldring snævrer sig ind til en kort liste: fødevarebundet B12, calcium, dannelsen af vitamin D i huden, et beskedent fald i zinkoptagelsen og en højere proteintærskel pr. måltid. Det mest nyttige punkt på listen er også det mest anvendelige, for det B12, der svigter, er det B12, der sidder fast i maden, og den krystallinske form i et tilskud går uden om det trin, der er gået i stå. Alt andet på listen besvares af en blodprøve, en samtale om din medicin og en tallerken med protein nok på. Håbede du, at artiklen ville slutte med en længere indkøbsliste, så gør den ikke, og det er det ærlige svar.

Kilder

1. Holt PR. Intestinal malabsorption in the elderly. Digestive Diseases, 2007.
2. Carmel R. Cobalamin, the stomach, and aging. The American Journal of Clinical Nutrition, 1997.
3. Krasinski SD et al. Fundic atrophic gastritis in an elderly population. Journal of the American Geriatrics Society, 1986.
4. Andres E et al. Vitamin B12 (cobalamin) deficiency in elderly patients. CMAJ, 2004.
5. Loikas S et al. Vitamin B12 deficiency in the aged: a population-based study. Age and Ageing, 2007.
6. Andres E et al. Efficacy of oral cobalamin (vitamin B12) therapy. Expert Opinion on Pharmacotherapy, 2010.
7. Lam JR et al. Proton pump inhibitor and histamine 2 receptor antagonist use and vitamin B12 deficiency. JAMA, 2013.
8. de Jager J et al. Long term treatment with metformin in patients with type 2 diabetes and risk of vitamin B-12 deficiency: randomised placebo controlled trial. BMJ, 2010.
9. Heaney RP et al. Calcium absorption in women: relationships to calcium intake, estrogen status, and age. Journal of Bone and Mineral Research, 1989.
10. Kinyamu HK et al. Association between intestinal vitamin D receptor, calcium absorption, and serum 1,25 dihydroxyvitamin D in normal young and elderly women. Journal of Bone and Mineral Research, 1997.
11. MacLaughlin J, Holick MF. Aging decreases the capacity of human skin to produce vitamin D3. Journal of Clinical Investigation, 1985.
12. Turnlund JR et al. Stable isotope studies of zinc absorption and retention in young and elderly men. The Journal of Nutrition, 1986.
13. Moore DR et al. Protein ingestion to stimulate myofibrillar protein synthesis requires greater relative protein intakes in healthy older versus younger men. The Journals of Gerontology Series A, 2015.
14. Volpi E et al. Oral amino acids stimulate muscle protein anabolism in the elderly despite higher first-pass splanchnic extraction. American Journal of Physiology, 1999.
15. Serfaty-Lacrosniere C et al. Hypochlorhydria from short-term omeprazole treatment does not inhibit intestinal absorption of calcium, phosphorus, magnesium or zinc from food in humans. Journal of the American College of Nutrition, 1995.
16. Wawer AA, Jennings A, Fairweather-Tait SJ. Iron status in the elderly: a review of recent evidence. Mechanisms of Ageing and Development, 2018.
17. Commission Regulation (EU) No 432/2012 establishing a list of permitted health claims made on foods. EUR-Lex, 2012.

Denne artikel er generel information om ernæring og fysiologi. Den er ikke lægelig rådgivning, og den stiller ikke diagnoser og behandler ikke nogen tilstand. Tager du medicin i lang tid eller mistænker en mangel, så tal med din læge.